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Dr. Curtis Blument
Intake Form (ENG)
I am more forgetful and my memory has gotten worse
I feel more confused and forget where I have to go or what I have to do
I feel I can’t make decisions or solve problems like I used to.
I feel my thoughts are all mixed up and I can't think straight.
. I am having problems with directions and often get lost.
I can't speak or say what I want; the words don't come out the way I want
I can't concentrate or pay attention to things like I used to.
I am having many headaches and/or feel dizzy and/or have blurred vision and/or problems with my balance.
I hit my head in the accident.

Based on the symptoms I have checked off, I am voluntarily requesting to be evaluated regarding treatment for my complaints.

Thank you for submitting!

Dr. Curtis Blument
Intake Form (ESP)
Estoy mas olvidadizo y me memoria ha empeorado
Me siento mas confundido y me olvido adonde voy o lo que tengo que hacer
Siento que ya no puedo tomar decisions o resolver problemas como antes del accidente
Siento que mis pensamiento estan mezclados y no puedo pensar claramente
Tengo problemas de orientacion y a menudo me pierdo
No puedo hablar o decir lo que quiero; las palabras no me salen como quisiera
No me puedo concentrar o prestar atencion como antes del accidente
Tengo muchos dolores de cabeza, mareos, vision borroza o problemas de balance y/o coordinacion
Me golpee la cabeza en el momento del accidente.

Basado en los sintomas que ha chequeado, voluntariamente pido ser evaluado y tratado por mis problemas.

Thank you for submitting!

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